Pendahuluan
Perawat yang bekerja di tempat-tempat seperti ruang emergensi, area perawatan kritis, dan pusat trauma, sering merawat klien-klien yang mengamuk dan berperilaku yang membahayakan dirinya sendiri, orang lain, dan petugas kesehatan. Oleh karena itu, sangat penting bagi perawat memiliki keterampilan untuk menanganinya.
Klien yang diterima di unit psikiatri, biasanya dalam keadaan krisis karena koping mereka sudah tidak efektif. Selama masa-masa stres klien, sering terjadi perilaku agresif atau melukai. Sebagai perawat jiwa, tentunya waktunya lebih banyak dihabiskan bersama klien-klien seperti ini dibandingkan dengan profesi lain. Hal ini lebih memungkinkan perawat-perawat jiwa dilibatkan dalam pencegahan dan penanganan perilaku agresif. Namun lebih beresiko pula menjadi korban dari perilaku klien. Karena alasan tersebut, maka mahasiswa sebagai calon perawat, harus dapat mengkaji klien dengan resiko perilaku kekerasan dan mengintervensinya secara efektif sebelum, selama, dan setelah episode agresif klien.
Perawat perlu berkomunikasi dengan klien untuk memahami kejadian apa yang dianggapnya telah dirinya membuat marah. Kita tahu bahwa marah hanyalah salah satu kemungkinan respon emosional dari stressor internal atau eksternal ( beberapa orang meresponnya dengan depresi atau menarik diri ). Lihat kembali bagaimana proses terjadinya marah.
PERILAKU KEKERASAN
Perilaku kekerasan dianggap sebagai suatu akibat yang ekstrim dari marah atau ketakutan (panik). Perilaku agresif dan perilaku kekerasan itu sendiri sering dipandang sebagai suatu rentang, dimana agresif verbal di suatu sisi dan perilaku kekerasan (violence) di sisi yang lain.
- Rentang Respon Marah
 Adaptif | | Maladaptif | ||
| Asertif | Frustasi | Pasif | Agresif | Amuk/PK |
Perilaku Kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun orang lain. Sering disebut juga gaduh gelisah atau amuk dimana seseorang marah berespon terhadap suatu stressor dengan gerakan motorik yang tidak terkontrol.
FAKTOR PREDISPOSISI
Ada beberapa teori yang berkaitan dengan timbulnya perilaku kekerasan.
¨ Faktor Psikologis
Psychoanalytical Theory. Teori ini mendukung bahwa perilaku agresif merupakan akibat dari instinctual drives. Freud berpendapat bahwa perilaku manusia dipengaruhi oleh dua insting. Satu ‘insting hidup’ yang diekspresikan dengan seksualitas dan kedua, ‘insting kematian’ yang diekspresikan dengan agresifitas.
Frustation-aggresion theory. Teori yang dikembangkan oleh pengikut Freud ini berawal dari asumsi, bahwa bila usaha seseorang untuk mencapai suatu tujuan mengalami hambatan maka akan timbul dorongan agresif yang pada gilirannya akan memotivasi perilaku yang dirancang untuk melukai orang atau obyek yang menyebabkan frustasi. Jadi hampir semua orang yang melakukan tindakan agresif mempunyai riwayat perilaku agresif.
Pandangan psikologi lainnya mengenai perilaku agresif, mendukung pentingnya peran dari perkembangan predisposisi atau pengalaman hidup. Ini menggunakan pendekatan bahwa manusia mampu memilih mekanisme koping yang sifatnya tidak merusak. Beberapa contoh dari pengalaman tersebut:
- Kerusakan otak organik, retardasi mental, sehingga tidak mampu untuk menyelesaikan secara efektif.
- Severe emotional deprivation atau rejeksi yang berlebihan pada masa kanak-kanak, atau seduction parental, yang mungkin telah merusak hubungan saling percaya ( trust ) dan harga diri.
- Terpapar kekerasan selama masa perkembangan, termasuk child abuse atau mengobservasi kekerasan dalam keluarga, sehingga membentuk pola pertahanan atau koping.
¨ Faktor Sosial Budaya
Social-Learning Theory. Teori yang dikembangkan oleh Bandura ( 1977 ) ini mengemukakan bahwa agresi tidak berbeda dengan respon-respon yang lain. Agresi dapat dipelajari melalui observasi atau imitasi, dan semakin sering mendapatkan penguatan maka semakin besar kemungkinan untuk terjadi. Jadi seseorang akan berespon terhadap keterbangkitan emosionalnya secara agresif sesuai dengan respon yang dipelajarinya. Pembelajaran ini bisa internal atau eksternal. Contoh internal : Orang yang mengalami keterbangkitan seksual karena menonton film erotis menjadi lebih agresif dibandingkan mereka yang tidak menonton film tersebut; seorang anak yang marah karena tidak boleh beli es kemudian ibunya memberinya es agar si anak berhenti marah. Anak tersebut akan belajar bahwa bila ia marah maka ia akan mendapatkan apa yang ia inginkan. Contoh eksternal : Seorang anak menunjukkan perilaku agresif setelah melihat seorang dewasa mengekpresikan berbagai bentuk perilaku agresif terhadap sebuah boneka.
Kultural dapat pula mempengaruhi perilaku kekerasan. Adanya norma dapat membantu mendefinisikan ekspresi agresif mana yang dapat diterima atau tidak dapat diterima. Sehingga dapat membantu individu untuk mengekspresikan marah dengan cara yang asertif.
¨ Faktor biologis
Penelitian neurobiologi mendapatkan bahwa adanya pemberian stimulus elektris ringan pada hipotalamus ( yang berada di tengah sistem limbik ) binatang ternyata menimbulkan perilaku agresif. Perangsangan yang diberikan terutama pada nukleus periforniks hipotalamus dapat menyebabkan seekor kucing mengeluarkan cakarnya, mengangkat ekornya, mendesis, bulunya berdiri, menggeram, matanya terbuka lebar, pupil berdilatasi, dan hendak menerkam tikus atau obyek yang ada disekitarnya. Jadi kerusakan fungsi sistem limbik ( untuk emosi dan perilaku ), lobus frontal (untuk pemikiran rasional ), dan lobus temporal ( untuk interpretasi indera penciuman dan memori ). Lihat gambar 1. (struktur otak yang berhubungan dengan perilaku agresif)
Neurotransmitter yang sering dikaitkan dengan perilaku agresif : serotonin, dopamin, norepinephrine, acetilkolin, dan asam amino GABA.
Faktor - faktor yang mendukung :
- Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan
- Sering mengalami kegagalan
- Kehidupan yang penuh tindakan agresif
- Lingkungan yang tidak kondusif (bising, padat)
FAKTOR PRESIPITASI
Secara umum, seseorang akan berespon dengan marah apabila merasa dirinya terancam. Ancaman tersebut dapat berupa injury secara psikis, atau lebih dikenal dengan adanya ancaman terhadap konsep diri seseorang. Ketika seseorang merasa terancam, mungkin dia tidak menyadari sama sekali apa yang menjadi sumber kemarahannya. Oleh karena itu, baik perawat maupun klien harus bersama-sama mengidentifikasinya. Ancaman dapat berupa internal ataupun eksternal. Contoh stressor eksternal : serangan secara psikis, kehilangan hubungan yang dianggap bermakna, dan adanya kritikan dari orang lain. Sedangkan contoh dari stressor internal : merasa gagal dalam bekerja, merasa kehilangan orang yang dicintai, dan ketakutan terhadap penyakit yang diderita.
Bila dilihat dari sudut perawat-klien maka faktor yang mencetuskan terjadinya perilaku kekerasan terbagi dua, yakni :
- Klien : kelemahan fisik, keputusasaan, ketidakberdayaan, kurang percaya diri
- Lingkungan : ribut, kehilangan orang / obyek yang berharga, konflik interaksi sosial
ASUHAN KEPERAWATAN
v Pengkajian
Seorang perawat harus berjaga-jaga terhadap adanya peningkatan agitasi pada klien ( lihat Bagan 1 ). hirarki perilaku agresif dan kekerasan Disamping itu, perawat harus mengkaji pula afek klien yang berhubungan dengan perilaku agresif.
Kelengkapan pengkajian dapat membantu perawat : ( lihat Bagan 2 ) AVAT
- membangun hubungan yang terapeutik dengan klien
- mengkaji perilaku klien yang berpotensial kekerasan
- mengembangkan suatu perencanaan
- mengimplementasikan perencanaan
- mencegah perilaku agresif dan kekerasan dengan terapi milleu
Dan bila klien dianggap hendak melakukan kekerasan, maka perawat harus :
1) melaksanakan prosedur klinik yang sesuai untuk melindungi klien dan tenaga kesehatan
2) beritahu ketua tim
3) bila perlu, minta bantuan keamanan
4) kaji lingkungan dan buat perubahan yang perlu
5) beritahu dokter dan kaji PRN untuk pemberian obat
Perilaku yang berhubungan dengan agresi :
Agitasi motorik : bergerak cepat, tidak mampu duduk diam, memukul dengan tinju kuat, mengepit kuat, respirasi meningkat, membentuk aktifitas motorik tiba - tiba ( katatonia ).
Verbal : mengancam pada obyek yang tidak nyata, mengacau minta perhatian, bicara keras - keras, menunjukkan adanya delusi atau pikiran paranoid .
Afek : marah, permusuhan, kecemasan yang ekstrim, mudah terangsang, euphoria tidak sesuai atau berlebihan, afek labil.
Tingkat kesadaran : bingung, status mental berubah tiba-tiba, disorientasi, kerusakan memori, tidak mampu dialihkan.
Perawat dapat mengimplementasikan berbagai intervensi untuk mencegah dan memanage perilaku agresif. Intervensi dapat melalui Rentang Intervensi Keperawatan.| Strategi preventif | Strategi antisipasi | Strategi pengurungan | |||
| | | ||||
| Kesadaran diri Pendidikan klien Latihan asertif | Komunikasi Perubahan lingkungan Tindakan perilaku Psikofarmakologi | Managemen krisis Seclusion Restrains | |||
¨ Kesadaran diri
Perawat harus menyadari bahwa stres yang dihadapinya dapat mempengaruhi komunikasinya dengan klien. Bila perawat tersebut merasa letih, cemas, marah, atau apatis maka akan sulit baginya untuk membuat klien tertarik. Oleh karenanya, bila perawat itu sendiri dipenuhi dengan masalah, maka energi yang dimilikinya bagi klien menjadi berkurang. Untuk mencegah semua itu, maka perawat harus terus menerus meningkatkan kesadaran dirinya dan melakukan supervisi dengan memisahkan antara masalah pribadi dan masalah klien.
¨ Pendidikan klien
Pendidikan yang diberikan mengenai cara berkomunikasi dan cara mengekspresikan marah yang tepat. Banyak klien yang mengalami kesulitan mengekspresikan perasaannya, kebutuhan, hasrat, dan bahkan kesulitan mengkomunikasikan semua ini kepada orang lain. Jadi dengan perawat berkomunikasi diharapkan agar klien mau mengekspresikan perasaannya, lalu perawat menilai apakah respon yang diberikan klien adaptif atau maladaptif.
¨ Latihan asertif
Kemampuan dasar interpersonal yang harus dimiliki perawat :
- berkomunikasi secara langsung dengan setiap orang
- mengatakan ‘tidak’ untuk sesuatu yang tidak beralasan
- sanggup melakukan komplain
- mengekspresikan penghargaan dengan tepat
¨ Komunikasi
Strategi berkomunikasi dengan klien perilaku agresif :
- Bersikap tenang
- Bicara lembut
- Bicara tidak dengan cara menghakimi
- Bicara netral dan dengan cara yang konkrit
- Tunjukkan respek pada klien
- Hindari intensitas kontak mata langsung
- Demontrasikan cara mengontrol situasi tanpa kesan berlebihan
- Fasilitasi pembicaraan klien
- Dengarkan klien
- Jangan terburu-buru menginterpretasikan
- Jangan buat janji yang tidak dapat perawat tepati
¨ Perubahan lingkungan
Unit perawatan sebaiknya menyediakan berbagai aktifitas seperti : membaca, grup program yang dapat mengurangi perilaku klien yang tidak sesuai dan meningkatkan adaptasi sosialnya.
¨ Tindakan perilaku
Pada dasarnya membuat kontrak dengan klien mengenai perilaku yang dapat diterima dan yang tidak dapat diterima, konsekuensi yang didapat bila kontrak dilanggar, dan apa saja kontribusi perawat selama perawatan.
¨ Psikofarmakologi
Antianxiety dan Sedative-Hipnotics. Obat-obatan ini dapat mengendalikan agitasi yang akut. Benzodiazepines seperti Lorazepam dan Clonazepam, sering digunakan dalam kedaruratan psikiatrik untuk menenangkan perlawanan klien. Tapi obat ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan dalam waktu lama karena dapat menyebabkan kebingungan dan ketergantungan, juga bisa memperburuk simptom depresi. Selanjutnya, pada beberapa klien yang mengalami disinhibiting effect dari benzodiazepines, dapat mengakibatkan peningkatan perilaku agresif.
Buspirone obat antianxiety, efektif dalam mengendalikan perilaku kekerasan yang berkaitan dengan kecemasan dan depresi. Ini ditunjukkan dengan menurunnya perilaku agresif dan agitasi klien dengan cedera kepala, demensia, dan ‘developmental disability’.
Antidepressants. Penggunaan obat ini mampu mengontrol impulsif dan perilaku agresif klien yang berkaitan dengan perubahan mood. Amitriptyline dan Trazodone, efektif untuk menghilangkan agresifitas yang berhubungan dengan cedera kepala dan gangguan mental organik.
Mood Stabilizers. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian Lithium efektif untuk agresif karena manik. Pada beberapa kasus, pemberiannya untuk menurunkan perilaku agresif yang disebabkan oleh gangguan lain seperti RM, cedera kepala, skizofrenia, gangguan kepribadian. Pada klien dengan epilepsi lobus temporal, bisa meningkatkan perilaku agresif.
Pemberian Carbamazepines dapat mengendalikan perilaku agresif pada klien dengan kelainan EEGs (electroencephalograms).
Antipsychotic. Obat-obatan ini biasanya dipergunakan untuk perawatan perilaku agresif. Bila agitasi terjadi karena delusi, halusinasi, atau perilaku psikotik lainnya, maka pemberian obat ini dapat membantu, namun diberikan hanya untuk 1-2 minggu sebelum efeknya dirasakan.
Medikasi lainnya. Banyak kasus menunjukkan bahwa pemberian Naltrexone (antagonis opiat), dapat menurunkan perilaku mencederai diri. Betablockers seperti Propanolol dapat menurunkan perilaku kekerasan pada anak dan pada klien dengan gangguan mental organik.
¨ Managemen krisis
Bila pada waktu intervensi awal tidak berhasil maka diperlukan intervensi yang lebih aktif.
Prosedur penanganan kedaruratan psikiatrik :
1. Identifikasi pemimpin tim krisis. Sebaiknya dari perawat karena yang bertanggung jawab selama 24 jam.
2. Bentuk tim krisis. Meliputi, dokter, perawat, dan konselor.
3. Beritahu petugas keamanan jika perlu. Ketua tim harus menjelaskan apa saja yang menjadi tugasnya selama penanganan klien.
4. Jauhkan klien lain dari lingkungan.
5. Lakukan pengekangan, jika memungkinkan.
6. Pikirkan suatu rencana penanganan krisis dan beritahu tim.
7. Tugaskan anggota tim untuk mengamankan anggota tubuh klien.
8. Jelaskan perlunya intervensi tersebut kepada klien dan upayakan untuk kerja sama.
9. Pengekangan klien jika diminta oleh ketua tim krisis. Ketua tim harus segera mengkaji situasi lingkungan sekitar untuk tetap melindungi keselamatan klien dan timnya..
10. Berikan obat jika diinstruksikan.
11. Pertahankan pendekatan yang tenang dan konsisten terhadap klien.
12. Tinjau kembali intervensi penanganan krisis dengan tim krisis.
13. Proses kejadian dengan klien lain dan staf harus tepat.
14. Secara bertahap mengintegrasikan kembali klien dengan lingkungan.
¨ Seclusion
PENGEKANGAN FISIK
Merupakan tindakan keperawatan yang terakhir. Ada dua macam, pengekangan fisik secara mekanik (menggunakan manset, sprei pengekang) atau isolasi (menempatkan klien dalam suatu ruangan dimana klien tidak dapat keluar atas kemauannya sendiri).
Jenis pengekangan mekanik :
- camisoles (jaket pengekang),
- manset untuk pergelangan tangan,
- manset untuk pergelangan kaki, dan
- menggunakan sprei
Indikasi pengekangan :
1. Perilaku amuk yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
2. Perilaku agitasi yang tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan
3. Ancaman terhadap integritas fisik yang berhubungan dengan penolakan klien untuk beristirahat, makan, dan minum
4. Permintaan klien untuk pengendalian perilaku eksternal. Pastikan tindakan ini ini telah dikaji dan berindikasi terapeutik
Pengekangan dengan sprei basah atau dingin
Klien dapat diimobilisasi dengan membalutnya seperti mummi dalam lapisan sprei dan selimut. Lapisan paling dalam terdiri atas sprei yang telah direndam dalam air es. Walaupun mula-mula terasa dingin, balutan segera menjadi hangat dan menenangkan.
Hal ini dilakukan pada perilaku amuk atau agitasi yang tidak dapat dikendalikan dengan obat.
Intervensi keperawatannya :
1. Baringkan klien dengan pakaian rumah sakit di atas tempat tidur yang tahan air
2. Balutkan sprei pada tubuh klien dengan rapi dan pastikan bahwa permukaan kulit tidak saling bersentuhan
3. Tutupi sprei basah dengan selapis selimut
4. Amati klien dengan konstan
5. Pantau suhu, nadi, dan pernapasan. Jika tampak sesuatu yang bermakan, buka pengekangan
6. Berikan cairan sesering mungkin
7. Pertahankan suasana lingkungan yang tenang
8. Kontak verbal dengan suara yang menenangkan
9. Lepaskan balutan setelah lebih kurang 2 jam
10. Lakukan perawatan kulit sebelum membantu klien berpakaian
¨ Restrains
Tujuan tindakan keperawatan adalah memonitor alat restrain mekanik atau restrain manual terhadap pergerakan klien.
- dapatkan ijin dokter bila diharuskan karena kebijakan insitusi.
-
¨ Isolasi
Adalah menempatkan klien dalam suatu ruangan dimana klien tidak dapat keluar atas kemauannya sendiri.
Tingkatan pengisolasian dapat berkisar dari penempatan dalam ruangan yang tertutup tapi tidak terkunci sampai pada penempatan dalam ruang terkunci dengan kasur tanpa sprei di lantai, kesempatan berkomunikasi yang dibatasi, dan klien memakai pakaian RS atau kain terpal yang berat.
Indikasi penggunaan :
q Pengendalian perilaku amuk yang potensial membahayakan klien atau orang lain dan tidak dapat dikendalikan oleh orang lain dengan intervensi pengendalian yang longgar, seperti kontak interpersonal atau pengobatan
q Reduksi stimulus lingkungan, terutama jika diminta oleh klien
Kontraindikasi :
q Kebutuhan untuk pengamatan masalah medik
q Risiko tinggi untuk bunuh diri
q Potensial tidak dapat mentoleransi deprivasi sensori
q Hukuman
v Evaluasi
Mengukur apakah tujuan dan kriteria sudah tercapai. Perawat dapat mengobservasi perilaku klien. Di bawah ini beberapa perilaku yang dapat mengindikasikan evaluasi yang positif :
1. Identifikasi situasi yang dapat membangkitkan kemarahan klien
2. Bagaimana keadaan klien saat marah dan benci pada orang tersebut
3. Sudahkah klien menyadari akibat dari marah dan pengaruhnya pada yang lain
4. Buatlah komentar yang kritikal
5. Apakah klien sudah mampu mengekpresikan sesuatu yang berbeda
6. Kien mampu menggunakan aktifitas secara fisik untuk mengurangi perasaan marahnya
7. Mampu mentoleransi rasa marahnya
8. Konsep diri klien sudah meningkat
9. Kemandirian dalam berpikir dan aktifitas meningkat
&&&&&
Sumber :
Stuart, Gail Wiscarz., Sundeen, Sandra.J. Pocket Guide to Psychiatric Nursing. 1998. Edisi 3. EGC. Jakarta.
Atkinson, Rita L., Atkinson, Richard C. Pengantar Psikologi. Jilid 2. 1999. Penerbit Erlangga. Jakarta
Rawlins, Ruth Parmelee. Clinical Manual of Psychiatric Nursing. 1993. 2nd ed. Mosby-Year. St.Louis Missouri
Stuart and Sundeen. Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 6th ed. 1998. Mosby-Year. St.Louis Missouri
Guyton, Arthur. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 5. 1992. EGC. Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar